Autor: lek. Michał Bartoszewicz, specjalista ortopedii i traumatologii narządu ruchu.
Kolano może nie boleć, a mimo to pracować nieprawidłowo. Powtarzalne przeskakiwanie przy określonym kącie zgięcia, szczególnie na schodach, wymaga odróżnienia od samego odgłosu chrupania. Jedną z możliwych przyczyn jest częściowo odwarstwiony fragment chrząstki na powierzchni stawowej rzepki.
Na przykładzie pacjentki z mojej praktyki pokazuję, jak łączę wywiad, badanie kolana i rezonans magnetyczny z biomechaniką stawu rzepkowo-udowego. Przedstawiam etap diagnostyki i skierowania na artroskopię; nie opisuję tutaj wyniku operacji ani obserwacji pooperacyjnej.
Opis przypadku: przeskakiwanie podczas chodzenia po schodach
Do mojego gabinetu zgłosiła się pacjentka z uciążliwym chrzęszczeniem i uczuciem przeskakiwania w kolanie, zwłaszcza podczas chodzenia po schodach. Nie zgłaszała dolegliwości bólowych. Kilka miesięcy wcześniej przebyła uraz, po którym bezpośrednio nie odczuwała dolegliwości. Sam odstęp czasowy nie pozwala jednak ustalić, czy obecne uszkodzenie powstało podczas tego zdarzenia.
W badaniu wyczuwałem krepitacje, czyli tarcie i chrzęszczenie, oraz przeskakiwanie w okolicy stawu rzepkowo-udowego przy zgięciu około 70°. Według relacji pacjentki konflikt pojawiał się po przekroczeniu około 60°. Są to przybliżone wartości z wywiadu i badania, a nie precyzyjny pomiar dynamicznego kontaktu powierzchni stawowych.
W MRI rozpoznałem uszkodzenie chrząstki rzepki typu flap, mogące powodować konflikt mechaniczny. Obraz zmiany odpowiadał lokalizacji i sposobowi wywoływania objawu w badaniu klinicznym. Na tej podstawie skierowałem pacjentkę na artroskopię w celu oceny stabilności płata oraz możliwości jego zaopatrzenia.
Pacjentka była wcześniej po iniekcji kwasu hialuronowego. Ta informacja opisuje przebieg leczenia; nie dowodzi, że iniekcja wywołała przeskakiwanie ani że miała usunąć mechaniczną przeszkodę.
Co oznacza uszkodzenie chrząstki typu flap?
Chrząstka pokrywa tylną powierzchnię rzepki i odpowiadającą jej powierzchnię kości udowej. Uszkodzenie typu flap oznacza powstanie płata: fragment chrząstki pozostaje częściowo przytwierdzony, a jego brzeg może być odwarstwiony. Jeśli płat jest ruchomy i znajduje się w obszarze kontaktu, może zaczepiać podczas ruchu. To możliwe wyjaśnienie przeskakiwania, a nie rozpoznanie potwierdzone samym dźwiękiem w kolanie.
Sam brak bólu nie rozstrzyga, czy występuje uszkodzenie. Znaczenie ma również sprawność kolana: powtarzalne zahaczanie może przeszkadzać podczas codziennych czynności. Z drugiej strony samo bezbolesne trzeszczenie nie stanowi wystarczającego powodu do operacji.
Która część rzepki kontaktuje się z kością udową podczas zginania kolana?
Rzepka nie styka się z kością udową stale w tym samym miejscu. W miarę zginania kolana do około 90° pas kontaktu na powierzchni stawowej rzepki przemieszcza się od części dolnej ku górnej. Klasyczne badania doświadczalne oraz badania MRI pokazują, że położenie i wielkość kontaktu zależą od kąta zgięcia oraz obciążenia [1–3].
| Zgięcie kolana | Orientacyjny obszar kontaktu na rzepce | Znaczenie dla interpretacji |
|---|---|---|
| Blisko wyprostu, około 0–20° | Kontakt ograniczony i zmienny; początek angażowania dolnej części powierzchni stawowej. | Nie należy zakładać bezwzględnego braku kontaktu u każdego pacjenta i przy każdym obciążeniu. |
| Około 20–30° | Przeważnie dolna część powierzchni stawowej. | Płat w niższej lokalizacji może konfliktować wcześniej w ruchu. |
| Około 60° | Przede wszystkim część środkowa powierzchni stawowej. | Pomaga wyjaśniać objawy pojawiające się w średnim zgięciu. |
| Około 60–70° | Kontakt przesuwa się ze strefy środkowej ku bardziej górnej. | Zakres objawów w tym przypadku jest zgodny z możliwym konfliktem w tej strefie, ale nie wyznacza granic uszkodzenia. |
| Około 90° | Bardziej górna, proksymalna część powierzchni; w badaniu MRI kontakt obejmował proksymalną połowę. | Nie jest to ten sam układ kontaktu co przy niewielkim zgięciu. |
| Głębokie zgięcie, około 130° i więcej | Kontakt rozdziela się na obszary; angażuje się dodatkowa przyśrodkowa powierzchnia, tzw. odd facet. | Wyników z głębokiego zgięcia nie można bezpośrednio przenosić na objawy przy 60–70°. |
Tabela przedstawia orientacyjny model biomechaniczny, nie mapę konkretnego kolana. Podstawy: badania kontaktu [1–3] oraz opracowanie biomechaniki rehabilitacji [7]. Anatomia, tor ruchu rzepki i napięcie mięśni zmieniają rzeczywisty obszar kontaktu.
Dlaczego objawy mogą pojawiać się właśnie przy 60–70°?
Moja interpretacja mechanizmu objawów: jeśli odwarstwiony brzeg chrząstki leży w strefie kontaktującej się z bloczkiem kości udowej w średnim zgięciu, wejście w ten zakres może wywoływać zahaczanie lub przeskok. Przy innym kącie ten sam fragment może nie być tak obciążany lub nie zaczepiać.
To logiczna korelacja kliniczno-obrazowa, ale sam kąt nie pozwala wskazać, czy uszkodzenie dotyczy powierzchni przyśrodkowej, bocznej czy grzbietu rzepki. Nie określa też kierunku odchylania się płata. Potrzebna jest ocena całego badania MRI w kilku płaszczyznach oraz zestawienie jej z badaniem klinicznym.
Równie istotne jest obciążenie. W badaniu Besiera i współpracowników u 16 zdrowych osób powierzchnia kontaktu zwiększała się ze zgięciem, a obciążenie zwiększało ją średnio o około 24% [2]. Nie oznacza to automatycznie proporcjonalnego zmniejszenia nacisku: badanie ośmiu preparatów kolanowych wykazało, że możliwość kompensacji siły przez zwiększanie powierzchni kontaktu jest ograniczona [5].
Dlaczego schody mogą ujawniać przeskakiwanie?
Na schodach kolano zgina się pod obciążeniem, a mięsień czworogłowy kontroluje ruch i dociska rzepkę do kości udowej. Zmieniają się jednocześnie miejsce kontaktu, siła i warunki przesuwania się powierzchni.
W badaniu modelowym dziewięciu zdrowych mężczyzn porównano pozycję 30° zgięcia dla schodzenia i 60° dla wchodzenia. Powierzchnia kontaktu była większa w modelu wchodzenia [4]. Badanie nie odtwarzało jednak wszystkich faz ruchu ani kolana z odwarstwionym płatem. Nie dowodzi więc, że wchodzenie zawsze obciąża staw bardziej niż schodzenie lub że przewiduje zachowanie zmiany u tej pacjentki.
Co pokazują przedstawione obrazy MRI?
Poniżej przedstawiam dwa zanonimizowane przekroje MRI pacjentki. Rozpoznanie uszkodzenia chrząstki rzepki typu flap oparłem na ocenie MRI w zestawieniu z wywiadem i badaniem klinicznym. Wybrane obrazy ilustrują omawiany przypadek; nie zastępują oceny pełnego badania ani nie potwierdzają same w sobie ruchomości płata.
Czy przeskakiwanie bez bólu jest wskazaniem do artroskopii?
Nie każde przeskakiwanie wymaga operacji. Znaczenie mają powtarzalność objawu, jego wpływ na funkcjonowanie i zgodność z potencjalną przeszkodą mechaniczną. W różnicowaniu należy uwzględnić m.in. uszkodzenie łąkotki, wolny fragment wewnątrzstawowy, fałd błony maziowej oraz zaburzenia toru ruchu rzepki.
Pacjentkę skierowałem na artroskopię z powodu uciążliwego, odtwarzalnego przeskakiwania i podejrzenia niestabilnego płata chrząstki. Artroskopia umożliwia bezpośrednią ocenę powierzchni oraz stabilności fragmentu. Jeżeli operator potwierdzi odpowiednią zmianę, może rozważyć jej zaopatrzenie, np. oszczędne wyrównanie niestabilnego brzegu. Wybór zależy od rozmiaru, głębokości, lokalizacji i jakości tkanki.
Publikacja dotycząca izolowanej chondroplastyki wykazała poprawę wyników u części leczonych pacjentów, ale była serią przypadków bez grupy kontrolnej. Obserwację ukończyły 53 z 86 kwalifikujących się osób [8]. Takie dane nie pozwalają zagwarantować ustąpienia przeskakiwania u bezbolesnej pacjentki ani dowieść, że zabieg zapobiegnie przyszłej chorobie zwyrodnieniowej.
Obawa przed dalszym uszkadzaniem chrząstki przez niestabilny fragment jest uzasadnieniem mechanicznym wymagającym indywidualnej oceny. W tym opisie nie przedstawiam dowodów potwierdzających postęp degradacji chrząstki. Skierowanie nie oznacza też, że każda widoczna w MRI nierówność wymaga usunięcia.
Najczęstsze pytania
Czy chrzęszczenie oznacza zniszczoną chrząstkę?
Sam odgłos nie określa stanu chrząstki. Większe znaczenie ma to, czy pojawiły się ból, obrzęk, zahaczanie, utrata zakresu ruchu lub trudność w codziennym funkcjonowaniu.
Czy kwas hialuronowy może przykleić płat chrząstki?
Iniekcja nie stanowi mechanicznego przymocowania odwarstwionego fragmentu. Utrzymujące się zahaczanie wymaga ponownej oceny przyczyny, nawet jeśli kolano nie boli.
Czy można ćwiczyć mimo przeskakiwania?
Zakres i obciążenie należy dobrać do rozpoznania. Do czasu oceny powtarzalnego zahaczania nie warto wielokrotnie prowokować go pod dużym obciążeniem. Sam przedstawiony opis nie wystarcza do ułożenia indywidualnego programu rehabilitacji.
Kiedy potrzebna jest pilna ocena?
Gdy kolano pozostaje zablokowane i nie można go wyprostować, pojawia się duży obrzęk po urazie albo niemożność obciążania kończyny. Gorący, zaczerwieniony staw z gorączką również wymaga pilnego kontaktu z lekarzem.
Konsultacja ortopedyczna — jak się przygotować?
Jeśli kolano regularnie zahacza lub przeskakuje, zanotuj, przy jakim ruchu to występuje i czy towarzyszy temu ból albo obrzęk. Na wizytę zabierz pełne badanie MRI wraz z opisem, nie tylko wybrane zdjęcia. Pomocny bywa krótki film objawu, jeśli można go nagrać bez wymuszania ruchu.
Diagnostyka problemów kolana · Konsultacja ortopedyczna w Warszawie — informacje i rejestracja
Przypadek z mojej praktyki przedstawiam w celach edukacyjnych, z zachowaniem anonimowości pacjentki. Pominąłem dane osobowe, wiek, daty i inne zbędne szczegóły. Nie opisuję wyniku leczenia; tekst nie stanowi indywidualnego zalecenia dla innych pacjentów.
Piśmiennictwo
- Goodfellow J, Hungerford DS, Zindel M. Patello-femoral joint mechanics and pathology. 1. Functional anatomy of the patello-femoral joint. J Bone Joint Surg Br. 1976;58(3):287–290. PMID: 956243. DOI: 10.1302/0301-620X.58B3.956243.
- Besier TF, Draper CE, Gold GE, Beaupré GS, Delp SL. Patellofemoral joint contact area increases with knee flexion and weight-bearing. J Orthop Res. 2005;23(2):345–350. PMID: 15734247. DOI: 10.1016/j.orthres.2004.08.003.
- Nakagawa S, Kadoya Y, Kobayashi A, Tatsumi I, Nishida N, Yamano Y. Kinematics of the patella in deep flexion. Analysis with magnetic resonance imaging. J Bone Joint Surg Am. 2003;85(7):1238–1242. PMID: 12851348. DOI: 10.2106/00004623-200307000-00009.
- Wang X, Liu H, Dong Z, i wsp. Contact area and pressure changes of patellofemoral joint during stair ascent and stair descent. BMC Musculoskelet Disord. 2023;24:767. PMID: 37770867. DOI: 10.1186/s12891-023-06882-0.
- Goudakos IG, König C, Schöttle PB, i wsp. Regulation of the patellofemoral contact area: an essential mechanism in patellofemoral joint mechanics? J Biomech. 2010;43(16):3237–3239. PMID: 20708188. DOI: 10.1016/j.jbiomech.2010.07.029.
- Hungerford DS, Barry M. Biomechanics of the patellofemoral joint. Clin Orthop Relat Res. 1979;(144):9–15. PMID: 535256. DOI: 10.1097/00003086-197910000-00003.
- Wilk KE, Macrina LC, Reinold MM. Rehabilitation following Microfracture of the Knee. Cartilage. 2010;1(2):96–107. DOI: 10.1177/1947603510366029. Z tej publikacji wykorzystuję opis kontaktu powierzchni stawowych, nie protokół leczenia tej pacjentki.
- Anderson DE, Rose MB, Wille AJ, Wiedrick J, Crawford DC. Arthroscopic Mechanical Chondroplasty of the Knee Is Beneficial for Treatment of Focal Cartilage Lesions in the Absence of Concurrent Pathology. Orthop J Sports Med. 2017;5(5):2325967117707213. PMID: 28589161. DOI: 10.1177/2325967117707213.